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Trattamento della psoriasi: linee guida e gravidanza

Pubblicato mercoledì 30 20 Gennaio19

La psoriasi è una malattia autoimmune cronica molto complessa che colpisce il 2-4% della popolazione occidentale. Ha un carico notevole di comorbilità e, di conseguenza, l’impatto sulla qualità della vita si rivela spesso tutt’altro che trascurabile. Le scelte di trattamento quindi non possono fare a meno di basarsi sulle preferenze dei singoli pazienti, la gravità della malattia e le condizioni di comorbilità.

Considerate le prove disponibili in questo ambito clinico, gli aggiornamenti delle linee guida per il trattamento della psoriasi stanno diventando sempre più importanti. Negli ultimi anni sono state sviluppate o aggiornate diverse linee guida e dichiarazioni di consenso, ma, pur esistendo alcuni algoritmi di trattamento di base, sono molte le variabili da prendere in considerazione per garantire la sicurezza e l’efficacia del trattamento; tra queste lo stato di gravidanza e l’allattamento.

Le linee guida internazionali
Le raccomandazioni per il trattamento con farmaci biologici nelle pazienti con psoriasi in gravidanza o in allattamento sono abbastanza limitate. Le linee guida europee hanno considerato la gravidanza una controindicazione assoluta al trattamento con i farmaci biologici, ma il regolatorio è recentemente cambiato per alcuni agenti, quindi anche le raccomandazione potrebbero cambiare. Le linee guida britanniche e statunitensi non considerano la gravidanza una controindicazione per il trattamento con farmaci biologici.

Le informazioni sulla sicurezza degli antagonisti del TNF-a durante la gravidanza derivano principalmente dall’uso in pazienti con MICI e malattie reumatologiche. Ad oggi i dati sull’incidenza delle malformazioni congenite sono risultati perlopiù rassicuranti.

Il NICE, da parte sua, ha aggiornato per l’ultima volta le raccomandazioni sul trattamento della psoriasi nel 2017, ma, a parte un accenno all’acitretina (un retinoide orale utilizzato nella psoriasi resistente e potenzialmente teratogeno) non ci sono riferimenti specifici sulle terapie durante la gravidanza e l’allattamento.

Le linee guida ISS
In Italia le linee-guida sul trattamento, coordinate dall’Istituto Superiore di Sanità, risalgono al 2013 (con un aggiornamento nel 2016).

In base a quel documento, le donne in gravidanza non dovrebbero essere trattate con farmaci convenzionali sistemici. Mentre per quelle in età fertile è raccomandata un’adeguata contraccezione anche dopo la sospensione, per periodi variabili in funzione del farmaco impiegato.

Le donne che sono o potrebbero essere in gravidanza non dovrebbero essere trattate con farmaci biotecnologici. Durante la fase di revisione della linea guida, è stato specificato che le terapie di prima scelta nelle pazienti in gravidanza sono rappresentate dai trattamenti topici a base di emollienti o di corticosteroidi a bassa/media potenza; l’uso di corticosteroidi topici potenti/molto potenti è stato invece associato a ritardo dell’accrescimento fetale e a basso peso alla nascita, mentre i trattamenti topici con analoghi della vitamina D e tazarotene, a causa dei potenziali effetti teratogeni, sono controindicati.

Sempre nel corso della fase di revisione, è stato precisato che la fototerapia NB-UVB è da considerarsi terapia di seconda scelta nelle pazienti in gravidanza. La PUVA-terapia è controindicata a causa dei potenziali effetti mutageni e teratogeni.

In generale in gravidanza non vanno impiegati trattamenti sistemici. In letteratura esistono infatti evidenze del loro effetto teratogeno anche dopo alcuni mesi dall’assunzione.

PSO-MOTHER
In questo ambito, Il Dipartimento di Epidemiologia (DEP) ha recentemente lanciato lo studio PSO-MOTHER (Psoriasis in the Mother with Treatments and Health Endpoints Risk), un nuovo progetto finalizzato allo valutazione della sicurezza dei nuovi e vecchi trattamenti farmacologici utilizzati nelle donne con psoriasi e al loro impatto sulla salute di madre e bambino.

Il DEP, in collaborazione con altre due unità operative, si occuperà dello studio di un’ampia coorte di donne in età fertile affette da psoriasi, collegando i dati provenienti da diverse Regioni ed eseguendo un’analisi comparativa di sicurezza dopo l’esposizione ai farmaci.

Lo scopo è quello di accrescere il livello di conoscenza sulla qualità dell’assistenza alle donne con psoriasi e sulla sicurezza delle terapie farmacologiche sistemiche su madre e bambino in termini di fertilità, allattamento al seno ed effetti collaterali.

Fonti
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Menter A et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents. J Am Acad Dermatol 2009;61:451-485.
Nast A et al. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris–Update 2015–Short version–EDF in cooperation with EADV and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:2277-2294.
NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Psoriasis: assessment and management. 2012 (Revised in 2017).
Sistema Nazionale per le Linee Guida, Istituto Superiore di Sanità, Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani. Il trattamento della psoriasi nell’adulto. 2013 (Aggiornamento 2016).
Smith CH et al. British Association of Dermatologists guidelines for biologic therapy for psoriasis 2017. Br J Dermatol 2017;177:628-636.

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