Tre revisioni sulla malattia di Alzheimer (AD), condotte simultaneamente e apparse sugli Annals of Internal Medicine, hanno delineato i progressi nella ricerca sulla diagnosi e nella comprensione concettuale del problema, ma emergono pochi cambiamenti significativi rispetto alla diagnosi clinica di routine e al trattamento.

Test cognitivi
La revisione sistematica sull’accuratezza dei test cognitivi per la diagnosi precoce (che ha incluso 57 studi) si è concentrata sulla capacità di distinguere la demenza clinica di tipo Alzheimer dalla lieve compromissione cognitiva (MCI) o dal livello cognitivo normale. I singoli test cognitivi sono risultati sensibili e specifici per distinguere la demenza clinica di tipo Alzheimer dal livello cognitivo normale:

• Test dell’orologio (sensibilità mediana 0,79; specificità 0,88).
• Mini-Mental State Examination (sensibilità mediana 0,88; specificità 0,94).
• Montreal Cognitive Assessment (sensibilità mediana 0,94, specificità 0,94).
• Brief Alzheimer Screen (sensibilità mediana 0,92; specificità 0,97).
• Test di richiamo ritardato (sensibilità mediana 0,89, specificità 0,94).
• Prova di fluenza per categorie (sensibilità mediana 0,92; specificità 0,89).

Sottoporre il soggetto a un buon numero di brevi test cognitivi consente di distinguere accuratamente la demenza clinica di tipo Alzheimer dal livello cognitivo normale, meno bene una lieve compromissione dal livello cognitivo normale o l’Alzheimer dall’MCI; in altre parole, sono meno efficaci dove servirebbero di più.

Biomarker
La revisione sistematica sui biomarcatori (15 studi) ha incluso gli studi di imaging cerebrale e del liquido cerebrospinale (CSF) con questi risultati:

• Tomografia ad emissione di positroni amiloidi (PET): sensibilità mediana 0,91; specificità 0,92.
• Fluorodeossiglucosio (FDG)-PET: sensibilità mediana 0,89; specificità 0,74.
• Risonanza magnetica: sensibilità 0,91; specificità mediana (atrofia del lobo temporale mediale) 0,89.
• Tomografia computerizzata a emissione di singolo fotone: sensibilità mediana 0,64; specificità 0,83.

La revisione di 9 studi sui marcatori CSF ha mostrato che i singoli biomarcatori e i rapporti CSF presentavano una moderata sensibilità (0,62-0,83) e specificità (0,53-0,69). Nei confronti diretti, il rapporto beta-amiloide 42 / fosforilato tau (p-tau), il rapporto totale tau (t-tau) / beta-amiloide 42 e p-tau sembravano più accurati rispetto al beta-amiloide 42 o alla sola t-tau.

Esistono in sintesi biomarcatori all’altezza del compito, tuttavia non sono utilizzabili dal punto di vista terapeutico perché, di fatto, non esistono farmaci approvati che dipendono dai risultati dei biomarcatori. “Sebbene questi biomarcatori siano estremamente utili nella ricerca clinica e possano essere utili in contesti clinici limitati, non è stato dimostrato che abbiano un effetto importante sui risultati di salute dei nostri pazienti”, si legge nell’editoriale di accompagnamento.

Trattamento
Gli autori in questa revisione hanno preso in considerazione il trattamento dei problemi sia cognitivi sia funzionali (55 studi) e i sintomi psichiatrici (12 studi). “Le prove erano per lo più insufficienti rispetto al trattamento farmacologico dei sintomi comportamentali e psicologici della demenza e agli integratori per tutti gli esiti”, hanno sottolineato.

Rispetto alla gravità dell’Alzheimer, le prove (in genere di bassa qualità) hanno suggerito che rispetto al placebo gli inibitori della colinesterasi hanno prodotto:

• piccoli miglioramenti medi sul livello cognitivo (differenza media standardizzata mediana 0,30);
• da nessuna differenza a lieve miglioramento nel funzionamento;
• nessuna differenza rispetto alla probabilità di miglioramento moderato in su dell’impressione clinica globale.

L’aggiunta di memantina nella malattia di Alzheimer da moderata a grave ha mostrato, con prove di qualità bassa-insufficiente, di poter migliorare, anche se in modo episodico, la cognizione e l’impressione clinica globale, ma non il funzionamento. “Come nel caso dei risultati di una revisione sistematica del 2008, gli inibitori della colinesterasi e la memantina hanno provocato una leggera riduzione del peggioramento a breve termine della cognizione e del funzionamento, di incerto significato clinico”, hanno osservato Shah e Bennett.

Anche alla luce di questi risultati, “la questione chiave in questo momento è come migliorare la relazione medico-paziente per le persone che vivono con la malattia di Alzheimer senza l’eccessiva enfasi sugli strumenti diagnostici e i biomarcatori, riconoscendo i limiti delle attuali opzioni di trattamento”, è la proposta degli autori.

Fonti
Fink HA et al. Accuracy of biomarker testing for neuropathologically defined Alzheimer disease in older adults with dementia: a systematic review. Ann Intern Med 2020 Apr 28. doi: 10.7326/M19-3888. [Epub ahead of print]
Fink HA et al. Benefits and harms of prescription drugs and supplements for treatment of clinical Alzheimer-type dementia: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2020 Apr 28. doi: 10.7326/M19-3887. [Epub ahead of print]
Hemmy LS et al. Brief cognitive tests for distinguishing clinical Alzheimer-type dementia from mild cognitive impairment or normal cognition in older adults with suspected cognitive impairment: a systematic review. Ann Intern Med 2020 Apr 28. doi: 10.7326/M19-3889. [Epub ahead of print]