L’American Society of Ematology (ASH) sta aggiornando le linee guida per la pratica clinica del tromboembolismo venoso. Ha appena pubblicato i primi sei capitoli, insieme a un editoriale introduttivo, disponibili online sulla rivista Blood Advances e sul sito di ASH.

Per ora sono disponibili, insieme a un editoriale introduttivo, le linee guida per la profilassi, la diagnosi, la gestione ottimale della terapia anticoagulante, la trombocitopenia indotta da eparina, il tromboembolismo in gravidanza e il trattamento dei pazienti pediatrici. Il resto dei capitoli dovrebbe essere pubblicato nel 2019 e riguarderà il trattamento della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare, i pazienti con cancro, la trombofilia e la profilassi nei pazienti chirurgici.

Al processo di sviluppo delle linee-guida hanno collaborato l’ASH e il Centro GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) della McMaster University a Hamilton, Ontario. Sono stati coinvolti più di 100 esperti e i rappresentanti dei pazienti. I panel di ciascun capitolo hanno utilizzato criteri espliciti per lo sviluppo di raccomandazioni e la valutazione delle prove a supporto di ciascuna raccomandazione.

Eparina
L’eparina a basso peso molecolare ha mantenuto il suo ruolo preminente nella prevenzione del tromboembolismo. Per i pazienti ospedalizzati che richiedono la profilassi e non hanno un aumentato rischio di sanguinamento, i fluidificanti del sangue sono preferiti rispetto all’intervento meccanico e l’eparina a basso peso molecolare rappresenta la prima scelta perché la somministrazione è più semplice e ci sono meno complicanze. La profilassi meccanica è invece l’approccio preferito per i pazienti con un aumentato rischio di sanguinamento. Dalle raccomandazioni ASH emerge anche che la somministrazione intraospedaliera di eparina a basso peso molecolare è preferibile rispetto a un anticoagulante orale diretto durante il ricovero o dopo la dimissione.

Profilassi per tipologie di pazienti
Per pazienti critici ospedalizzati, l’uso di modalità combinate (come i dispositivi di compressione più un agente che fluidifica il sangue) non è garantito. Viene raccomandato l’uso di eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare.

Per persone con malattie croniche, viene suggerito di non usare una profilassi per VTE; nel caso di un peggioramento dello stato di salute sarà necessario applicare altre raccomandazioni.

Le persone che percorrono lunghe distanze in aereo (>4 ore) e non hanno fattori di rischio per tromboembolismo, non devono indossare calze a compressione o assumere fluidificanti del sangue (aspirina compresa).  La raccomandazione resta invece per i pazienti con un rischio sostanziale (intervento chirurgico recente, precedente evento di VTE, donne in postpartum, presenza di tumori, o presenza di  ≥2 fattori di rischio).

Diagnosi
I medici devono stabilire la categoria di rischio di tromboembolismo del paziente prima di prescrivere un test. Il D-dimero è il miglior test iniziale per i pazienti con una bassa probabilità pre-test, e un test negativo esclude la necessità di ulteriori test. Quando possibile, si dovrebbero usare le scansioni di ventilazione-perfusione (VQ) invece delle scansioni CT per ridurre al minimo l’esposizione alle radiazioni.

Trattamento con terapia anticoagulante
Per la complessità della terapia anticoagulante, la gestione, dove possibile, dovrebbe essere guidata da un centro di assistenza specializzato, non dalle cure primarie. Altre novità: i pazienti che devono interrompere il warfarin durante una procedura invasiva non dovrebbero effettuare una terapia di ponte con un anticoagulante a breve durata d’azione; un sanguinamento che comporta pericolo di vita durante la terapia anticoagulante richiede “l’uso attento di agenti di inversione”; i pazienti che sopravvivono a episodi emorragici maggiori dovrebbero di norma riprendere la terapia anticoagulante.

Trombocitopenia indotta da eparina
Secondo le nuove linee guida la trombocitopenia indotta da eparina è spesso oggetto di sovradiagnosi. I pazienti chirurgici, e specialmente quelli sottoposti a cardiochirurgia, sono particolarmente a rischio. Le raccomandazioni chiave sono due: l’uso del sistema di punteggio “4T” per migliorare l’accuratezza della diagnosi e i risultati; le opzioni di trattamento includono farmaci convenzionali (come argatroban, bivalirudina e danaparoid), e farmaci più nuovi, come fondaparinux e gli anticoagulanti orali diretti.

Gravidanza
Il tromboembolismo venoso rimane una delle principali cause di morbilità e mortalità materna nei paesi occidentali. Le principali raccomandazioni in questo ambito sono: 1) l’uso di un approccio conservativo, supportato da prove per la profilassi per minimizzare il potenziale danno da sovratrattamento; 2) l’eparina a basso peso molecolare  è il miglior trattamento per la maggior parte degli episodi di trombosi superficiale; 3) il dosaggio aggiustato per il peso dell’eparina è accettabile sia per l’embolia polmonare sia per la trombosi venosa profonda; 4) la maggior parte delle pazienti con basso rischio di complicanze può essere trattata ambulatorialmente.

Trattamento pediatrico
L’incidenza di TEV nei bambini è bassa ma è la seconda causa più comune di morbilità, dopo l’infezione, prevenibile nei bambini ospedalizzati. Le raccomandazioni chiave sono: 1) i coaguli associati alle linee venose centrali sono la causa più comune di coaguli nei bambini; 2) se un bambino si trova alla fine del trattamento, dovrebbe probabilmente essere rimossa una linea venosa centrale non operante; 3) tutti i bambini con trombosi venosa renale devono essere trattati con anticoagulazione.