Agabio R, Trogu E, Pani PP. Antidepressants for the treatment of people with co-occurring depression and alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 4. Art. No.: CD008581. DOI: 10.1002/14651858.CD008581.pub2.

Background
La dipendenza da alcol è un grave problema di salute pubblica, caratterizzata da recidive e complicazioni mediche e psicosociali. È comune la concomitanza di disturbi da depressione maggiore nelle persone che entrano in trattamento per la dipendenza da alcol, e ciò rappresenta un fattore di rischio per la morbilità e la mortalità, influenzando negativamente gli esiti. 

Obiettivi
Valutare i rischi e i benefici dell’impiego di antidepressivi per il trattamento di persone con dipendenza da alcol con depressione concomitante.

Strategia di ricerca
Gli studi sono stati cercati nel Registro Specializzato del Gruppo Cochrane Droghe e Alcol (attraverso CRSlLive), nel Registro Centrale Cochrane degli Studi Controllati (CENTRAL), MEDLINE ed EMBASE dall’inizio della loro istituzione fino a Luglio 2017. Inoltre sono stati cercati studi in corso e studi non pubblicati su ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) e sulla Piattaforma del Registro del Trial Clinici Internazionale del’Organizzazione Mondiale della Sanità (ICTRP) (apps.who.int/trialsearch/).

La ricerca ha incluso anche studi non in lingua inglese. È stata compiuta una ricerca manuale dei riferimenti bibliografici delle revisioni sistematiche sul tema e degli studi inclusi.

Criteri di selezione degli studi
Sono stati inclusi studi controllati randomizzati e quasi randomizzati che confrontassero l’uso di farmaci antidepressivi da soli o in associazione con altri farmaci o con un trattamento psicosociale (o entrambi) rispetto al placebo, a nessun trattamento o ad altri interventi farmacologici o psicosociali.

Raccolta e analisi dei dati
È stata utilizzata la metodologia standard come previsto dalla collaborazione Cochrane.

Risultati principali
Nella revisione sono stati inclusi 33 studi (2242 partecipanti). Gli antidepressivi sono stati confrontati con il placebo (22 studi), la psicoterapia (2 studi), o altri antidepressivi (5 studi). La durata media degli studi è stata di 9.9 settimane (in un intervallo compreso tra 3 e 26 settimane). Diciotto studi sono stati condotti in USA, 12 in Europa, 2 in Turchia e uno in Australia. Nella maggior parte dei trial l’antidepressivo considerato è stata la sertralina; gli altri farmaci considerati sono stati: amitriptilina, citalopram, desipramina, doxepina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, imipramina, mianserina, mirtazepina, nefazodone, paroxetina, tianeptina, venlafaxina e viloxazina. Diciotto studi sono stati condotti nell’ambito di un trattamento ambulatoriale, nove in uno residenziale, 6 studi in entrambi gli ambiti di trattamento. In 18 studi sono stati erogati trattamenti psicosociali. È stata riscontrata una notevole eterogeneità nella selezione delle misure di esito e nei sistemi di valutazione utilizzati per la diagnosi e la valutazione dei risultati.

Confrontando gli antidepressivi con il placebo, studi di bassa qualità suggeriscono che gli antidepressivi riducano la gravità della depressione valutata con scale definite dagli intervistatori alla fine del trial (14 studi, 1074 partecipanti, differenza media standardizzata (SMD) -0,27, 95% intervallo di confidenza (CI) da -0,49 a -0,04). Tuttavia, la differenza risulta non significativa dopo l’esclusione di studi ad alto rischio di bias (SMD -0.17, 95% CI da -0.39 a +0.04). Inoltre, prove di qualità molto bassa indicano che l’efficacia degli antidepressivi aumenti alla risposta al trattamento (10 studi, 805 partecipanti, rischio relativo (RR) 1,40, 95% Cl 1,08-1,82). Questo risultato non è più significativo dopo l’esclusione di studi ad alto rischio di bias (RR 1,27, CI 95% da 0,96 a 1,68). Non è stata riscontrata alcuna differenza per altri esiti rilevanti, quali la differenza tra il punteggio di base e il punteggio finale, valutato utilizzando scale definite dagli intervistatori (5 studi, 447 partecipanti, SMD 0,15, 95% CI da -0,12 a 0,42).

Prove di qualità moderata hanno rilevato che gli antidepressivi aumentino il numero di partecipanti astinenti dall’alcol durante lo studio (7 studi, 424 partecipanti, RR 1,71, 95% Cl 1,22-2,39) e che riducano il numero di alcolici assunti per giorni di consumo di alcol (7 studi, 451 partecipanti, differenza media (MD) -1,13 bevande alcoliche per giorni di consumo, 95% Cl da -1,79 a -0,46). Dopo l’esclusione di studi ad alto rischio di bias, tra i partecipanti cui sono stati somministrati gli antidepressivi rispetto a quelli che hanno ricevuto il placebo, il numero di soggetti astinenti è rimasto più alto (RR 1,69, IC 95% 1,18-2,43) e il numero di alcolici, per giorni di consumo, più basso (MD -1.21 numero di bevande per giorni di consumo, CI 95% da -1.91 a -0.51). Tuttavia, altri risultati, come il tasso di giorni di astinenza è rimasto pressoché invariato confrontando gli antidepressivi con il placebo (9 studi, 821 partecipanti, MD 1,34, 95% Cl -1,66 a 4,34, studi di bassa qualità).

Prove di bassa qualità non suggeriscono differenze tra gli antidepressivi e il placebo nel numero di abbandoni (17 studi, 1159 partecipanti, RR 0,98, 95% Cl 0,79-1,22) ed eventi avversi come l’interruzione per motivi medici (10 studi, 947 partecipanti, RR 1,15, 95% Cl da 0,65 a 2,04).

Sono stati pochi gli studi che hanno confrontato un antidepressivo rispetto ad un altro antidepressivo o un antidepressivo rispetto ad altri interventi, e questi avevano una piccola dimensione del campione ed erano eterogenei in termini di tipi di interventi messi a confronto, ottenendo risultati che non forniscono informazioni aggiuntive.

Conclusioni degli autori
Sono state trovati studi di bassa qualità a sostegno dell’uso clinico di antidepressivi nel trattamento di persone con dipendenza da alcol e depressione concomitante. Gli antidepressivi danno effetti positivi per alcuni esiti rilevanti rispetto alla depressione e all’uso di alcol, ma non su altri esiti importanti. Inoltre, la maggior parte di questi effetti positivi non risultano più significativi dopo aver escluso gli studi con alto rischio di bias. I risultati sono limitati per l’elevato numero di studi in cui è stato riscontrati un rischio elevato o poco chiaro di bias e per il basso numero di studi in cui si è confrontato un antidepressivo con un altro o gli antidepressivi con altri farmaci. Nelle persone con depressione e dipendenza da alcol concomitanti, il rischio di sviluppare effetti avversi sembra essere minimo, specialmente per le nuove classi di antidepressivi (quali gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina). Secondo questi risultati, nelle persone con dipendenza da alcol e depressione concomitante, gli antidepressivi possono essere utili per il trattamento della depressione, della dipendenza da alcol o di entrambi, anche se la rilevanza clinica potrebbe essere modesta.