Saulle R, Vecchi S, Gowing L. Supervised dosing with a long-acting opioid medication in the management of opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 4. Art.No.: CD011983. DOI: 10.1002/14651858.CD011983.pub2.
Background
La dipendenza da oppiacei è un problema clinico e di salute pubblica in aumento in tutto il mondo. Le linee guida internazionali raccomandano, come trattamento di prima linea, il trattamento con farmaci sostitutivi degli oppiacei quali il metadone e la buprenorfina. Un aspetto negativo di tali trattamenti è che il farmaco sostitutivo può essere utilizzato diversamente dalle indicazioni vendendolo sul mercato nero, oppure facendolo assumere da altri non autorizzati. La somministrazione quotidiana supervisionata ha il vantaggio di ridurre il rischio di diversione e può promuovere la compliance al trattamento, ma ha costi più alti ed è più limitante per il paziente rispetto all’assunzione a domicilio del farmaco.
Obiettivi
Confrontare l’efficacia del trattamento sostitutivo con supervisione dell’assunzione rispetto all’assunzione senza supervisione.
Strategia di ricerca
Sono state ricercate le seguenti banche dati elettroniche: il Registro Specializzato del Gruppo Cochrane Droghe e Alcol e il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL, Web of Science dall’inizio fino ad aprile 2016. Studi in corso o non pubblicati sono stati ricercati attraverso ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) e World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (http://www.who.int/ictrp/en/). Tutte le ricerche hanno incluso la letteratura non inglese. Manualmente sono stati inoltre ricercati i riferimenti bibliografici di revisioni sistematiche su temi correlati.
Criteri di selezione degli studi
Studi controllati randomizzati, studi clinici controllati, e studi di corte prospettici che includevano persone in trattamento sostitutivo (metadone, buprenorfina) e che confrontavano l’assunzione supervisionata del farmaco con l’assunzione da consumare fuori dell’ambulatorio senza supervisione.
Raccolta ed analisi dei dati
È stata utilizzata la metodologia standard Cochrane
Risultati principali
Sei studi (quattro RCT e due studi di corte prospettici) che includevano 7999 partecipanti hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Gli studi avevano in generale moderati rischi di distorsione, ma i risultati relativi agli esiti che volevamo valutare erano limitati. Complessivamente la qualità delle prove era bassa o molto bassa per tutti gli esiti considerati.
Tra l’assunzione supervisionata e quella non supervisionata non vi erano differenze rispetto alla ritenzione in trattamento in nessun periodo di osservazione, 4 studi 716 partecipanti: RR 0.99 (95% IC da 0.88 a 1.12) bassa qualità delle prove, o al più breve follow-up di 3 mesi, 3 studi, 472 partecipanti: RR 0.94 (95% IC da 0.84 a 1.05), qualità delle prove bassa. Ulteriori dati di uno studio osservazionale con 300 partecipanti non hanno evidenziato differenze rispetto alla ritenzione a 12 mesi: RR 0.94 (95% IC da 0.77 a 1.14).
Non vi erano differenze rispetto all’astinenza auto riferita alla fine del trattamento (67% verso 60%, P = 0.33, 293 partecipanti, uno studio, qualità delle prove molto bassa); e rispetto alla diversione del farmaco (5% verso 2%, 293 partecipanti, uno studio, qualità delle prove molto bassa).
Rispetto agli esiti secondari, non vi erano differenze per l’incidenza di eventi avversi, due studi, 363 partecipanti: RR 0.63 (95% IC da 0.10 a 3.86), qualità delle prove molto bassa. I dati relativi alla gravità della dipendenza erano pochi e provenivano da un solo studio con 244 partecipanti, in ogni caso non evidenziavano differenze tra le due modalità di assunzione.
I dati relativi alla mortalità provenivano da due studi. Un RCT riportava due decessi nel gruppo con assunzione supervisionata (bassa qualità delle prove), mentre in uno studio di corte la mortalità per tutte le cause era più bassa nel gruppo con assunzione supervisionata (tasso di mortalità grezzo 0.60 verso 0.81 per 100 persone-anno), sebbene dopo aggiustamento non vi siano prove sufficienti per sostenere la protettività dell’assunzione con supervisione rispetto alla mortalità (tasso di mortalità = 1.23, 95% IC da 0.67 a 2.27).
Nessuno studio riportava dati sui sintomi dolorosi, il craving, i comportamenti aberranti correlati all’uso di droghe, i giorni di assunzione non autorizzata di oppiacei e le overdosi.
Conclusioni degli autori
Le strategie che prevedono la consegna del farmaco sostitutivo in modo che possa essere assunto a domicilio sono attraenti per i servizi di trattamento a causa dei costi inferiori e, per i pazienti, poiché implicano meno restrizioni e la possibilità di non doversi recare quotidianamente in ambulatorio per assumere il farmaco. Non è noto se tali strategie possano o meno essere associate a un aumento del rischio di deviazione e a un uso non autorizzato di farmaci.
Vi è incertezza circa l’efficacia della somministrazione in ambulatorio rispetto alla consegna del farmaco a causa della qualità bassa o molto bassa delle prove relative agli esiti sia primari che secondari. Sono necessari nuovi studi per poter valutare l’efficacia di queste due strategie. Studi sperimentali di buona qualità dovrebbero essere progettati e condotti e tali studi dovrebbero avere periodi di follow-up più lunghi in modo da poter confrontare le due strategie in diverse fasi di trattamento. In particolare gli studi dovrebbero valutare il rischio di diversione e gli esiti di sicurezza.