Rahimi-Movaghar A, Gholami J, Amato L, Hoseinie L, Yousefi-Nooraie R, Amin-Esmaeili M. Pharmacological therapies for management of opium withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 6. Art. No.: CD007522. DOI: 10.1002/14651858.CD007522.pub2.

Background
Lee terapie farmacologiche per la gestione della sindrome da astinenza da eroina sono state ampiamente studiate e revisionate. La dipendenza da oppio è generalmente associata a una dipendenza meno grave e con sintomi di astinenza più lievi rispetto a quella da eroina. Le evidenze sulla gestione della sindrome di astinenza dall’eroina potrebbero quindi non essere esattamente sovrapponibili a quelle per l’oppio.

Obiettivi
Valutare l’efficacia e la sicurezza di varie terapie farmacologiche per la gestione della fase acuta dell’astinenza da oppio.

Strategia di ricerca
La ricerca è stata compiuta sulle seguenti risorse fino a Settembre 2017: CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, banche dati nazionali e regionali (IMEMR, Iranmedex e IranPsych), principali fonti elettroniche di trial in corso e riferimenti bibliografici di tutti gli articoli pertinenti. Inoltre, sono stati contattati i ricercatori conosciuti per ottenere dati mancanti o trial incompleti.

Criteri di selezione degli studi
Studi clinici controllati e studi randomizzati controllati che confrontassero le terapie farmacologiche, rispetto a nessun intervento, al placebo, altri trattamenti farmacologici, dosi diverse dello stesso farmaco, e gli interventi psicosociali, per gestire la sindrome da astinenza dall’oppio per una durata massima di 30 giorni.

Raccolta ed analisi dei dati
È stata seguita la procedure metodologica standard prevista dalla collaborazione Cochrane.

Risultati principali
Sono stati inclusi 13 studi che hanno coinvolto 1096 partecipanti. Non è stata possibile l’analisi aggregata dei dati degli studi. Gli studi sono stati condotti in tre paesi, Iran, India e Tailandia, in ambiti ambulatoriali e residenziali. La qualità delle prove era generalmente molto bassa.

Quando la media dei sintomi di astinenza è stata fornita per diversi giorni, è stato principalmente considerato il giorno 3. La ragione di questo è dovuta al fatto che la più alta gravità dell’astinenza da oppio si rileva tra il secondo e il quarto giorno.

Confrontando i diversi trattamenti farmacologici tra loro, la clonidina è risultata due volte più efficace del metadone per il completamento del trattamento (rischio relativo (RR) 2,01, intervallo di confidenza al 95% (CI) da 1,69-2,38, 361 partecipanti, 1 studio, prova di bassa qualità). Tutti gli altri risultati non hanno mostrato differenze tra i farmaci considerati: il baclofene versus la clonidina (RR 1,06, CI 95% 0,63-1,80; 66 partecipanti, 1 studio, prova di qualità molto bassa); la clonidina versus la clonidina più amantadina (RR 1,03, CI 95% da 0,86 a 1,24; 69 partecipanti, 1studio); la clonidina versus la buprenorfina in trattamento residenziale (RR 1,04, IC 95% da 0,90 a 1,20, 1 studio, 35 partecipanti, prova di qualità molto bassa); il metadone versus il tramadolo (RR 0,95, IC 95% da 0,65 a 1,37, 1 studio, 72 partecipanti, prova di qualità molto bassa); il metadone versus il metadone più gabapentin (RR 1,17, IC 95% da 0,96 a 1,43; 1 studio, 40 partecipanti, prova di bassa qualità), e la tintura di oppio versus il metadone (1 studio, 74 partecipanti, prova di bassa qualità).

Confrontando i diversi trattamenti farmacologici l’uno con l’altro, aggiungendo l’amantadina alla clonidina diminuiscono i punteggi per i sintomi di astinenza valutati al giorno 3 (differenza media (MD) -3,56, 95% CI da -5,97 a -1,15, 1 studio, 60 partecipanti, prova di qualità molto bassa). Confrontando la clonidina con la buprenorfina in un trattamento residenziale, non sono state riscontrate differenze nei sintomi di astinenza valutate da un medico (MD -1.40, CI 95% da -2,93 a 0,13; 1 studio, 34 partecipanti, prova di qualità molto bassa), nonché esiti a favore della buprenorfina, se valutati dai partecipanti stessi (MD -11.80, 95% CI da -15.56 a -8.04). La buprenorfina è risultata superiore alla clonidina nel controllo dei sintomi di astinenza gravi in trattamento ambulatoriale (RR 0,35, CI 95% 0,19-0,64, 1 studio, 76 partecipanti). Non sono state riscontrate differenze nel confronto tra metadone e tramadol (MD 0.04, 95% CI -2.68-2.76; 1 studio, 72 partecipanti) e nel confronto tra metadone e metadone più gabapentin (MD -2.20, 95% CI -6.72 a 2.32, 1 studio, 40 partecipanti).

Confrontando la clonidina con la buprenorfina in trattamento ambulatoriale, sono stati segnalati un numero maggiore di effetti avversi nel gruppo trattato con la clonidina (1 studio,76 partecipanti). Un numero maggiore di partecipanti nel gruppo trattato con la clonidina ha manifestato ipotensione tra il quinto e l’ottavo giorno, mal di testa tra il primo e l’ottavo giorno, sensazione di sedazione tra il quinto e l’ottavo giorno, vertigini e secchezza delle fauci tra il primo e il decimo giorno nausea tram il primo e il nono giorno. Una maggiore sudorazione è stata riportata in modo significativo da un numero più alto numero nel gruppo trattato con buprenorfina tra il primo e il decimo giorno. Per questo esito, non sono state riscontate differenze tra i gruppi per tutti gli altri confronti.

Confrontando diversi dosaggi dello stesso trattamento di disintossicazione farmacologica, una dose elevata di clonidina (da 1 a 1,2 mg/die) non porta a risultati diversi dalla bassa dose di clonidina (da 0,5 a 0,6 mg/die) nel completamento del trattamento in trattamento residenziale (RR 1,00, CI 95% da 0,84 a 1.19; 1 studio, 68 partecipanti), tuttavia nel gruppo trattato con i dosaggi alti è stato riportato un numero maggiore di partecipanti con ipotensione (RR 3,25, CI 95% da 1,77 a 5,98). La graduale riduzione del metadone è stata associata a più effetti avversi rispetto all’astinenza da metadone rapida (RR 2,25, CI 95% 1,02-4,94, 1 studio, 20 partecipanti, prova di qualità molto bassa).

Conclusioni degli autori
I risultati non sostengono l’impiego di alcun approccio farmacologico specifico per la gestione da sindrome da astinenza da oppio a causa di una qualità generalmente molto bassa delle prove e di una minima o nessuna differenza tra i trattamenti. Tuttavia, sembra che i sintomi di astinenza da oppio siano significativi, specialmente ai giorni 2 a 4 dopo la dismissione dell’oppio. Tutti i farmaci valutati potrebbero essere utili per alleviare i sintomi. I pazienti trattati con clonidina potrebbero avvertire ipotensione.