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Esame digitale rettale in assistenza primaria: se ne può fare a meno

Il cancro alla prostata ha un carico di morbilità e mortalità tali che lo screening tramite esame rettale digitale, l’antigene prostatico specifico (il PSA) o entrambi sono diventati negli anni una costante della pratica clinica. Alcune evidenze suggeriscono, tuttavia, che l’esame digitale non sia in grado ridurre la mortalità in modo significativo, ma, al contrario, possa causare un numero elevato di falsi positivi con la sequela di test diagnostici invasivi non necessari e potenzialmente dannosi, e condurre a sovradiagnosi e sovratrattamento del cancro alla prostata.

In effetti le raccomandazioni riguardanti lo screening del cancro alla prostata sono state piuttosto incoerenti per una sostanziale mancanza di consenso che deriva dalla scarsità di prove per supportare o confutare l’utilità clinica dell’esame digitale, che ha una sensibilità, una specificità e un valore predittivo positivo (PPV) stimati del 53,2%, 83,6% e 17,8%, rispettivamente, in uomini asintomatici di età compresa tra i 39 e i 92 anni.

Una revisione sistematica e metanalisi canadese, pubblicata sugli Annals of Family Medicine, si è occupata per la prima volta di verificare l’accuratezza diagnostica dell’esame digitale rettale per lo screening del cancro alla prostata nel contesto specifico dell’assistenza primaria.

La ricerca bibliografica, condotta fino a luglio 2016, su banche dati come MEDLINE, Embase, DARE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews e CINAHL, ha portato all’identificazione di 7 studi. Il rischio di bias degli studi è stato valutato con QUADAS-2 e la qualità complessiva delle prove con GRADE.

Tutti i partecipanti arruolati negli studi sono stati sottoposti a esame digitale e biopsia. La sensibilità dell’esame digitale rettale eseguito dai medici di base era 0,51 (IC 95%, 0,36-0,67, I 2 = 98,4%) e la specificità aggregata 0,59 (IC 95%, 0,41-0,76, I2 = 99,4%). Il PPV era 0,41 (IC 95%, 0,31-0,52, I2= 97,2%) e il valore NPV 0,64 (IC 95%, 0,58-0,70; I2 = 95,0%). La qualità delle prove valutata con GRADE era molto bassa co un alto livello di eterogeneità tra gli studi, dovuta alle tante definizioni di esame digitale “fuori norma” o alle differenze di addestramento nell’esecuzione dell’esame stesso.

In conclusione, ci sono poche prove disponibili sull’efficacia di DRE nell’assistenza primaria. Considerati i risultati dell’analisi e la valutazione degli studi disponibili, lo screening di routine per il cancro alla prostata utilizzando la DRE in cure primarie non viene raccomandato; in questo modo si potrà ridurre al minimo test diagnostici non necessari, ed evitare sovradiagnosi e sovratrattamento.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito che i test di screening dovrebbero essere sostenuti da prove scientifiche per dimostrare la loro efficacia e che i benefici complessivi di qualsiasi screening dovrebbero superare almeno superare i danni. Ma l’esame digitale rettale non soddisfa questi criteri. Quindi, nonostante sia usato nelle cure primarie, non è, allo stato, raccomandabile come strumento di screening in quell’ambito. D’altra parte, la sua invasività e il potenziale di condurre a biopsia non necessaria, sovradiagnosi e sovratrattamento depongono in ogni caso contro il suo uso di routine.

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BAL:
Screening per il tumore alla prostata: il dibattito continua 6 settembre 2017
Prostata: chirurgia, radioterapia e sorveglianza attiva a confronto, 12 giugno 2017

Fonte
Naji L et al. Digital rectal examination for prostate cancer screening in primary care: a systematic review and meta-analysis. Ann Fam Med 2018;16(2):149-154.

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